Erfolgreich gegen Krankenhauskeime

Jeder Mensch ist naturgemäß auf der Haut und im Darm mit Millionen bis Billionen Keimen besiedelt. Die meisten dort zu findenden Keime sind völlig harmlos, sie sind sogar wichtig, zum Beispiel beim Schutz der Haut nach außen oder bei der Verdauung. Ein Problem tritt nur dann auf, wenn sie in Körperbereiche gelangen, in die sie nicht hingehören, zum Beispiel in die Blutbahn, die Lunge, die Harnblase oder in Wunden. Dann kann es zu Infektionen wie Blutvergiftungen, Lungenentzündungen, Harnweg- oder Wundinfektionen kommen.

Durch die vermehrte Anwendung von Kathetern, Sonden und anderen Medizinprodukten verbessern sich die Eindringmöglichkeiten von Keimen in Körperbereiche, in die sie nicht hingehören. So steigt das Risiko für Krankenhausinfektionen. Auch die immer häufiger notwendigen, das Immunsystem unterdrückenden Therapien, zum Beispiel Chemotherapien oder Therapien nach Transplantationen tragen dazu bei, dass die körpereigenen Abwehrkräfte reduziert werden und das Eindringen der Keime von Krankenhausinfektionen begünstigt wird. 

Es werden zwei verschiedene Arten von Krankenhausinfektionen unterschieden:

• Infektionen, die durch die körpereigenen Keime (Flora) des Patienten zustande kommen bzw. auch dadurch, dass die körpereigenen Keime aus im Allgemeinen besiedelten Körperregionen, zum Beispiel Haut, Darm in normalerweise keimfreie Körperregionen verschoben werden (wie Blutbahn, Harnwege, tiefe Atemwege). Auf diesem Weg kommt die Mehrheit der Krankenhausinfektionen zustande.
• Infektionen, bei denen es zur Übertragung der Keime von einem Patienten zum anderen, oft über das medizinische Personal gekommen ist (körperfremde Keime).

Während die letzte Gruppe von Krankenhausinfektionen verhindert werden kann und muss, lassen sich die durch die körpereigenen Keime bedingten Krankenhausinfektionen nur teilweise vermeiden. Durch den Verzicht auf Therapien, die das Immunsystem beeinträchtigen, und vor allem durch strenge Prüfung der Notwendigkeit beim Benutzen von Medizinprodukten wie Gefäß‐ oder Harnwegkatheter wird versucht das Risiko einer Krankenhausinfektion durch körpereigene Keime zu minimieren. 

Bei den Patienten, die sich einer Operation unterziehen müssen, entwickeln sich bei ein bis drei von 100 Patienten eine Infektion im Bereich der Operationswunde. Besonders hoch ist das Risiko auf Intensivstationen, weil dort sehr viele medizinische Maßnahmen notwendig sind, wie Beatmung oder die Verabreichung von Infusionen. Zu den hauptsächlich gefährdeten Risikogruppen zählen unter anderem Krebs-Patienten, Diabetes-Patienten und Neugeborene. Je länger die Krankenhausbehandlung dauert, desto höher ist das Risiko einer Krankenhausinfektion.

Der Anteil der durch körperfremde Keime bedingten Krankenhausinfektionen liegt in Mitteleuropa bei 20 bis 30 von 100 Patienten, wobei selbstverständlich Unterschiede nach Patientengruppen und Behandlungseinrichtungen existieren. Im Routinealltag sind die Krankenhausinfektionen kaum sicher den beiden Gruppen zuzuordnen, weil in den meisten Fällen die Infektionsketten nicht eindeutig aufzuklären sind und somit der Infektionsweg nicht einwandfrei zu identifizieren ist.

(Quelle: Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.) 

Die häufigsten Krankenhausinfektionen sind Infektionen der Harnwege (Blasenentzündung), der Atemwege (Lungenentzündung, Bronchitis), Wundinfektionen nach Operationen und Blutvergiftungen (Sepsis). Auch Durchfallerkrankungen können im Krankenhaus erworben werden, wie die Clostridium difficile assoziierte Diarrhoe (CDAD).

Die Mehrzahl der Krankenhausinfektionen heilt komplikationslos aus. Teilweise können aber auch weitere Behandlungen oder Nachoperationen damit verbunden sein, die zu zusätzlichen Schmerzen und einer Verlängerung des Krankenhausaufenthaltes führen können. In manchen Fällen sind die Infektionen aber auch so schwerwiegend, dass der Patient daran versterben kann. Besonders bei Auftreten einer Blutvergiftung ist das Risiko sehr hoch.

10 bis 20 Prozent der Krankenhausinfektionen werden inzwischen durch multiresistente Erreger hervorgerufen. Bei diesen Erregern sind viele Antibiotika nicht mehr wirksam. Das kann dazu führen, dass die primär angesetzte Antibiotika-Therapie nicht greift. Dann muss mit entsprechender Zeitverzögerung auf ein noch wirksames Antibiotikum (Breitspektrum‐ oder Reserveantibiotikum) umgestellt werden. In dieser Phase kann eventuell sehr wichtige Zeit für die Therapie der Infektion verloren gegangen sein. Unter Umständen kann es sogar zu spät sein, um den Patienten noch zu heilen.

Das ist genau das Dilemma, in dem die Medizin steckt: Unter den vielen Billionen Erregern im Darm und auf der Haut eines Menschen gibt es immer einige, die durch Mutation, also durch Veränderung oder Kontakt mit Menschen, Tieren oder Pflanzen Resistenzen (Widerstandsfähigkeit) gegen bestimmte Antibiotika erworben haben. Wenn man nun eine Antibiotika‐Therapie beginnt, werden die empfindlichen Erreger in der Regel gut abgetötet, aber die mit der Resistenzeigenschaft überleben, das heißt es kommt zur Selektion der resistenten Erreger. Das ist der Grund, warum die Ärzte immer kritisch abwägen müssen, ob eine Antibiotika‐Therapie wirklich notwendig ist. Erst recht muss vermieden werden, Breitspektrum‐Antibiotika einzusetzen, wenn sie nicht notwendig sind, wie zum Beispiel bei Infektionen, die durch Viren und nicht durch Bakterien hervorgerufen werden. Es ist also das Dilemma zwischen der Therapie des einzelnen Patienten und des Erhaltens der Wirksamkeit der Antibiotika an sich für die Therapie aller Menschen.

In der Vergangenheit hat die Pharmaindustrie immer wieder neue innovative Antibiotika auf den Markt gebracht hat, dadurch waren immer noch einzelne Antibiotika als Reserve in der „Pipeline", gegen die sich noch keine Resistenzen entwickeln konnten. Das hat sich drastisch geändert, in den letzten zehn Jahren gab es kaum noch wirklich neue Antibiotika, und es ist auch für die nächsten Jahre nichts wirklich Neues zu erwarten.

Das ist im Einzelfall schwer. Je weniger Grunderkrankungen ein Patient bei Aufnahme in das Krankenhaus hatte und je weniger invasiv bzw. das Immunsystem beeinträchtigend eine Behandlung war, umso höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass die Infektion vermeidbar war. 
Da bei Aufnahme des Patienten nicht systematisch untersucht werden kann, welche Erreger der Patient bereits mitgebracht hat, zum Beispiel auf der Haut, in der Nase, im Darm, ist es bei Nachweis von Erregern im Zusammenhang mit einer Krankenhausinfektion in der Regel schwer zu beweisen, ob die Infektion durch die körpereigenen oder körperfremden Infektionserreger zustande gekommen ist.
Wenn gleichzeitig bei mehreren Patienten derselbe Infektionserreger gefunden wird, ist es ziemlich wahrscheinlich, dass es sich um eine Häufung von vermeidbaren Krankenhausinfektionen handelt.

In der Öffentlichkeit sind nach wie vor die MRSA (Methicillin‐resistenten Staphylococcus aureus) die bekanntesten multiresistenten Erreger. Sie rufen ebenso wie die "normalen" Staphylococcus aureus (eitererregende Bakterien, die regelmäßig auf der Haut oder in der Nase gesunder Menschen gefunden werden) vor allem Lungenentzündungen, Sepsis und Wundinfektionen hervor, die man in der Regel aber noch gut therapieren kann. Methicillin ist ein Antibiotikum. Resistent bedeutet, dass Bakterien unempfindlich gegen dieses und andere Antibiotika geworden sind und daher nicht mehr erfolgreich mit diesem Antibiotikum behandelt werden können. Noch vor zehn Jahren war es meist so, dass die Patienten MRSA im Rahmen der aktuellen medizinischen Behandlung erworben haben. Das hat sich inzwischen deutlich gewandelt. Unter anderem, um später nachweisen zu können, dass der Patient bereits bei Aufnahme in das Krankenhaus mit diesem Erreger kolonisiert war also den Erreger in sich trug, haben inzwischen viele Krankenhäuser – zumindest bei Risikopatienten – ein Aufnahmescreening auf MRSA eingeführt. Dabei zeigt sich, dass mittlerweile nur noch zwischen drei und 20 Prozent der Patienten den MRSA bei der aktuellen Krankenhausbehandlung erwerben, die meisten bringen diese Erreger inzwischen von vorhergehenden medizinischen Behandlungen mit oder haben ihn auf anderem Wege erworben. 

Extended Spectrum Beta‐Lactamase‐bildende Bakterien, kurz ESBL, treten als Erreger von Darminfektionen unter anderem bei Escherichia coli und Klebsiella pneumoniae auf. Die Antibiotika‐empfindliche Variante dieser Erreger kommt auch im Darmtrakt des Menschen vor. Wenn sie in die Harnwege oder Atemwege gelangen, können sie Harnweginfektionen, Atemweginfektion, Wundinfektionen und auch Sepsis (Blutvergiftung) hervorrufen. Diese Erreger haben sich in ihrer Häufigkeit seit 2005 mehr als verdreifacht. Wenn ein Patient eine Infektion mit diesem gramnegativen Erreger hat, helfen oft nur noch die Antibiotika der Klasse der „Carbapeneme“. Dementsprechend hat sich auch die Carbapenem‐Anwendung in den letzten Jahren verdoppelt. In verschiedenen Regionen der Welt (Indien, Pakistan, Golfregion, östliches Mittelmeer) dominieren inzwischen sogar Carbapenem‐resistente Escherichia coli, sie sind teilweise ‐ wie in Indien ‐ sogar schon in der Umwelt zu finden. Bei diesen Erregern versucht man aus Mangel an Alternativen mit einem seit langem bekannten Antibiotikum zu therapieren, das man früher wegen seiner Nebenwirkungen ausgemustert hatte, mit Colistin. In der Normalbevölkerung sind bereits circa drei bis fünf Prozent der Patienten ESBL‐Träger im Darm.

Enterokokken sind Bakterien, die normalerweise im Darmtrakt des Menschen leben und unsere Nahrung verdauen, Gelegentlich können sie Ursache von Infektionen sein, zum Beispiel Harnweginfektionen, Wundinfektionen, Sepsis. In einigen Fällen sind die Bakterien unempfindlich (resistent) gegen das Antibiotikum Vancomycin, dann spricht man von Vancomycin‐resistenten Enterokokken (VRE). In der Normalbevölkerung sind bereits circa zwei bis fünf Prozent der Patienten VRE‐Träger im Darm. 

Beim Nachweis von multiresistenten Erregern muss man zwischen Besiedlung und Infektion unterscheiden. Besiedlung bedeutet, dass dieser Erreger im Körper vorhanden ist, aber bisher keine Krankheit verursacht hat. Infektion bedeutet, dass dieser Erreger eine Ansteckung bei dem jeweiligen Patienten verursacht hat, das heißt der Patient zeigt entsprechende Infektionssymptome. 

Besiedlungen (oder Kolonisationen) werden nicht mit Antibiotika behandelt, teilweise (bei MRSA) kann man versuchen, diese Besiedlung durch äußere Anwendung von entsprechenden Medikamenten bzw. Waschungen zu beseitigen. Letztlich ist es entscheidend zu verhindern, dass aus der Besiedlung eine Infektion wird, denn sie könnte dem Patienten sehr schaden, vor allem, weil bei diesen multiresistenten Erregern nicht mehr alle normalerweise wirksamen Antibiotika für die Therapie verwendet werden können. 

(Quelle: Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.)   

Die meisten Keime von Krankenhausinfektionen (auch multiresistente Keime wie MRSA) werden durch Kontakt übertragen, das heißt durch Berührung. Da Patienten sich selten gegenseitig berühren erfolgt die Übertragung meist durch das medizinische Personal, wenn es nacheinander verschiedene Patienten behandelt, ohne sich zwischen den Behandlungen gar nicht oder ungenügend gründlich die Hände zu desinfizieren.

Selbstverständlich kann die Übertragung auch durch den gemeinsamen Kontakt von Gegenständen erfolgen. Allerdings werden die Gegenstände im Krankenhaus in der Regel Patienten‐gebunden beziehungsweise als Einmalartikel verwendet. Wenn das nicht möglich ist, zum Beispiel bei bei OP‐Instrumenten, Endoskopen, Geschirr erfolgt die Aufbereitung durch sichere Reinigungsverfahren (Desinfektion und Sterilisation).

Diese Verfahren dienen dazu Keime zu beseitigen, um dadurch ihre Anzahl auf oder in einem Objekt bzw. auf einer Oberfläche deutlich zu reduzieren bzw. abzutöten. 

Nur wenige Keime können auch durch die Luft übertragen werden. Dabei handelt es sich wie bei den meisten Atemweginfektionen um solche Keime, die durch Niesen oder Husten im Abstand von circa einem Meter um die Infektionsquelle verteilt werden können. Hält man also größeren Abstand zum betroffenen Patienten oder verwendet einen Mund‐Nasen‐Schutz, kann man ein Infektionsrisiko bei diesen Infektionen vermeiden. 

Bei ganz wenigen Infektionen (Lungen‐Tuberkulose, Windpocken, Masern) können die Keime sich auch in weiterem Abstand von der Infektionsquelle aufhalten bzw. sogar noch dann in der Luft schweben, wenn der infektiöse Patient das Zimmer bereits verlassen hat. Deshalb sollten diese Patienten unbedingt in Einzelzimmern untergebracht werden und man sollte sich dem Patienten nur nähern, wenn man einen gut sitzenden Mund‐Nasen‐Schutz hat oder gegen diese Infektion durch frühere Erkrankung oder Impfung geschützt ist. 

Es handelt sich auch dann um Krankenhausinfektionen, wenn die Infektionskeime über das Blut übertragen werden. Das kann bei verschiedenen Formen der Gelbsucht (Hepatitis B und C) der Fall sein sowie bei HIV. Im Allgemeinen existiert in allen deutschen Gesundheitseinrichtungen aber ein sehr hohes Sicherheitsniveau, um diese theoretische Form der Infektionsverbreitung zu vermeiden.

Quelle: Aktionsbündnis Patientensicherheit)