Die Wirbelsäule: Diagnose und Therapie

Diagnostik

Die Basis der Diagnostik stellt die ausführlichen Anamnese (Krankengeschichte) sowie die allgemeine körperliche und speziell klinisch-neurologische Untersuchung dar. Ergänzend sollte eine Röntgenaufnahme der betroffenen Wirbelsäule gemacht werden. Eine weitere Differenzierung kann durch eine Computertomographie oder Kernspintomographie erreicht werden. In einigen Fällen ist auch eine Kontrastmitteldarstellung des Duralsackes in Kombination mit einer CT-Untersuchung oder eine Kontrastmitteldarstellung der Bandscheiben indiziert.

Konservative Therapie

Die meisten Bandscheibenvorfälle können konservativ behandelt werden. Die Therapie besteht initial in der Schmerzreduktion mittels Gabe von Analgetika in Form von Tabletten oder Infusionen, sowie der körperlichen Schonung und kurzfristigen Stufenbettlagerung. Außerdem stehen zur Muskelentspannung neben Medikamenten zum Beispiel Krankengymnastik und physikalische Therapie im Vordergrund. Mit Hilfe der Krankengymnastik soll mittelfristig eine Kräftigung der Rumpfmuskulatur erreicht werden. In einigen Fällen kann eine lokale Infiltration der betroffenen Nervenwurzeln mit Betäubungsmittel (ggf. mit Zusatz von Kortison) ebenfalls eine deutliche Beschwerdelinderung herbeiführen (periradikuläre Therapie). Ergänzend ist gelegentlich eine begleitende psychosomatische Behandlung sinnvoll.

Diese auch als „multimodale Therapie" bezeichnete Behandlung wird ebenfalls für Patienten, die nicht ambulant geführt werden können, unter stationären Bedingungen von uns angeboten. Die Dauer dieser stationären Behandlung ist individuell unterschiedlich, beträgt aber sicherlich circa sieben Tage.

Operative Therapie

In einigen Fällen ist eine Operation notwendig. So zum Beispiel bei Blasen- und Mastdarmstörungen (Cauda-Equina-Syndrom) oder plötzlich einsetzenden schweren Lähmungen. Wenn eine konservative Therapie eines Bandscheibenvorfalles nicht zu dem erwünschten Erfolg geführt hat, sollte ebenfalls eine operative Therapie in Betracht gezogen werden. In solchen Fällen bieten wir dem Patienten – vorausgesetzt die Rahmenbedingungen sind erfüllt - die minimal invasive, beziehungsweise mikrochirurgische Technik an.

Die Operation wird in Bauchlage durchgeführt. Der Schnitt verläuft mittig-längs über dem betroffenen Wirbelsäulensegment. Auf der Seite des Vorfalls wird die Rückenmuskulatur zur Seite präpariert, das gelbe Längsband (Ligamentum Flavum) eröffnet und das Rückenmark zur Mitte gehalten, so dass der Operateur freien Zugang zur betroffenen Bandscheibe hat um den Vorfall problemlos entfernen zu können. Dabei kann die Operationswunde durch den Einsatz eines Mikroskops möglichst klein gehalten werden, so dass die Erholungsphase nach der Operation entsprechend kurz verläuft.

In der Regel wird eine Bandscheibenoperation kurzstationär durchgeführt. Das bedeutet, nach erfolgtem Eingriff ist lediglich ein kurzer stationärer Aufenthalt von wenigen Tagen notwendig. In dieser Zeit wird mit einer krankengymnastischen Übungsbehandlung begonnen.

Bei komplikationslosem Verlauf erfolgt im Anschluss an den stationären Aufenthalt keine Rehabilitationsmaßnahme im Sinne einer Kur. Eine intensive ambulante Krankengymnastik zur Kräftigung der Rumpfmuskulatur ist ausreichend.

Dieses moderne Operationsverfahren steht in direkter Konkurrenz zur versteifenden Operation, die klassischerweise bei der gleichen Erkrankung, jedoch ohne Mitbeteiligung der kleinen Facettengelenke, durchgeführt wird, nachdem alle nichtoperativen Maßnahmen keine Beschwerdelinderung mehr erbringen. Auch wenn die Bandscheibenprothese bei vielen Patienten eine Alternative darstellt, so hat der „herkömmliche" Eingriff noch immer seine Berechtigung.

Die Prothese

Die Prothese besteht aus drei Komponenten: Dem Oberteil, welches am oberen der beiden betroffenen Wirbelkörper verankert wird. Dem monokonvexen Mittelteil als Lager, hier wird die Beweglichkeit ermöglicht. Dem Unterteil, das am unteren der beiden betroffenen Wirbelkörper verankert wird. Die metallenen Komponenten bestehen aus einer Kobalt-Chrom-Legierung und sind an der "Knochenseite" titanbeschichtet. Der Mittelteil besteht aus Kunststoff (ultra-high molecular weight polyethylen).

Wann ist eine Operation angezeigt?

Die Hauptindikation für die Implantation einer Bandscheibenprothese ist die sogenannte Osteochondrose der beiden unteren Bewegungssegmente der Lendenwirbelsäule (L4/5 und L5/S1). Hierbei handelt es sich um degenerativen Verschleiß der Bandscheibe mit Beteiligung der angrenzenden knöchernen Strukturen, den Deck-, bzw. Bodenplatten der Wirbelkörper. Dabei ist der Abstand der betroffenen Wirbelkörper zueinander vermindert, da die erkrankte Bandscheibe durch Elastizitätsverlust ihre Pufferfunktion verliert und stetig flacher wird. Die knöchernen Strukturen reagieren mit dem Versuch der Oberflächenvergrößerung zur besseren Verteilung der einwirkenden Kräfte. Diese Randzackenbildung wird neben anderen Knochenveränderungen (Sklerosierung) im Röntgenbild sichtbar. Das Bewegungssegment wird instabil.

Voraussetzung für die Operation sind eine feste Knochenstruktur sowie das richtige Alter (ideal zwischen 30 und 45 Jahre). Kontraindikationen sind Osteoporose, Tumore, bakterielle Infekte der Wirbelsäule und fortgeschrittene Arthrose der kleinen Wirbelgelenke Sollten nichtoperative Maßnahmen (Krankengymnastik, Physikalische Therapie, Schmerzmedikation etc.) erfolglos sein, so erfolgt neben bildgebenden Verfahren (Computertomographie oder MRT) die durch Röntgen unterstütze Punktion der entsprechenden Bandscheibenfächer. Diese werden mit einem Kontrastmittel aufgefüllt. Kann dabei vom Patienten der typische Schmerz berichtet werden, und zeigt sich im Röntgenbild mit Kontrastmittel eine geschädigte Bandscheibe, so kann hier eine Bandscheibenprothese implantiert (eingebracht) werden. Ziel der Operation ist es die ursprüngliche Stabilität sowie die normale Beweglichkeit des betroffenen Bewegungssegmentes wiederzuerlangen. Dieses wird erreicht durch die Rekonstruktion der „gesunden" Bandscheibenhöhe. Dabei werden die entsprechenden Zwischenwirbellöcher geweitet, die Nervenwurzel wird nicht mehr eingeengt. Die beteiligten kleinen Wirbelgelenke sowie die Bänder werden ebenfalls in ihre ursprüngliche Lage gebracht.

Wie wird die Operation ausgeführt?

Die Operation wird in Rückenlage durchgeführt. Der Schnitt verläuft gerade, ist circa sieben Zentimeter lang und erfolgt links unterhalb des Bauchnabels (variiert nach Anatomie der/des Patientin/en). Der Weg führt durch die Bauchmuskulatur an der Bauchhöhle vorbei bis zur Vorderseite der Wirbelsäule. Sollte dieses aus technischen Gründen einmal nicht möglich sein, so wird der direkte Weg durch die Bauchhöhle gewählt (wie bei „üblichen" Bauchoperationen zum Beispiel bei Magenoperationen). Nachdem die richtige Bandscheibenetage mit einem Röntgenbild dargestellt ist, wird das erkrankte Bandscheibengewebe komplett entfernt. Danach werden die Wirbelkörper für die Prothese vorbereitet und der Zwischenwirbelraum geweitet. Nun kann die zuvor am Röntgenbild exakt ausgemessene Prothese eingebracht werden, wobei sie mittig zwischen die angrenzenden Wirbelkörper positioniert wird. Sollte es technisch nicht möglich sein die Prothese exakt zu positionieren, kann es notwendig werden, statt der Bandscheibenprothesenimplantation die konventionelle Stabilisierungsoperation durchzuführen.

Wie lange dauert der Krankenhausaufenthalt?

Die Operationsvorbereitungen erfolgen soweit möglich ambulant. Unmittelbar nach der Operation (Dauer zwischen eineinhalb und zwei Stunden) erfolgt eine intensive Überwachung, ggf. ist schon eine erste Mobilisierung möglich. An den folgenden Tagen wird eine frühe physiotherapeutische Behandlung eingeleitet. Der Patient darf nach der Operation alle Bewegungen ausführen, die ihm schmerzfrei beziehungsweise erträglich möglich sind. Auf sehr tiefes Sitzen sollte jedoch in den ersten Wochen nach der Operation verzichtet werden. Bei reizlosen Wunden erfolgt die Entlassung nach zehn Tagen.

Wie erfolgt die Nachbehandlung?

Bei komplikationslosem Verlauf erfolgt im Anschluss an den stationären Aufenthalt keine Rehabilitationsmaßnahme im Sinne einer Kur. Eine intensive ambulante Krankengymnastik zur Kräftigung der Rumpfmuskulatur ist ausreichend. Derzeit werden alle Patienten in regelmäßigen Abständen nachuntersucht (3, 6, 12 und 24 Monate nach der Operation). Durch das Wiederherstellen der „natürlichen Verhältnisse" im betroffenen Segment kann von einer normalen Belastbarkeit der Wirbelsäule ausgegangen werden. Bei normalem Verlauf sind keine Einschränkungen hinsichtlich Alltagsbelastungen, Sportfähigkeit und Sexualfunktion zu erwarten.

Führendes Symptom bei einer Verschleißerscheinung an der Wirbelsäule ist in der Regel der Rückenschmerz. Dieser hat meist mehrere Ursachen. Lässt sich mit der konservativen Therapie (Krankengymnastik, Physikalische Therapie, Schmerzmedikationen, Injektionsbehandlungen, Gewichtsreduktion et cetera) keine Linderung erzielen, ist oftmals ein operativer Eingriff die letzte Möglichkeit, den Schmerz zu reduzieren.

Wie wird die Operation ausgeführt?

Die Operation kann entweder vom Rücken aus (PLIF-oder TLIF-Technik) erfolgen oder von vorne (ventrale Spondylodese in ALIF-Technik) versrogt werden. Allen Techniken gemein ist die Tatsache, dass der betroffene Wirbelsäulenabschnitt versteift wird. Die meist bereits vorher eingeschränkte Beweglichkeit in diesem Wirbelsäulenabschnitt wird durch die Operation nur selten nennenswert vermindert.

Bei der PLIF-Technik wird ein Teil der hinteren Anteile des Wirbels entfernt, der Rückenmarkskanal eröffnet und am Rückenmark vorbei die betroffene Bandscheibe entfernt. In den „leeren“ Zwischenwirbelraum werden zwei Titankörbe eingesetzt, die mit Knochenstückchen aufgefüllt werden. Zur Absicherung werden die benachbarten Wirbel zusätzlich durch ein Schrauben-Stabsystem miteinander verspannt. Die normale Knochenheilung führt dann in den kommenden Wochen zu einer Versteifung des Wirbelsäulenabschnittes.

Die TLIF-Technik wird ähnlich durchgeführt, nur mit dem Unterschied, dass hierbei nur ein größerer Titan-Käfig einseitig am Rückenmark vorbeigeführt wird. Die PLIF-/TLIF-Technik bietet sich bei Patienten an, die nicht nur auf Grund einer Instabilität sondern auch wegen einer Enge am Spinalkanal operiert werden müssen, da diese hierbei gleichzeitig behoben werden kann.

Bei bereits voroperierten Wirbelsäulen ist eine Operation allein vom Rücken aus oftmals aufgrund von Vernarbungen und des hohen Risikos, das Rückenmark zu verletzen, nicht möglich. In diesem häufigen Fall kann es notwendig werden, die erkrankte/verschlissene Bandscheibe von vorne in ALIF-Technik  zu entfernen. Man spricht dann von einer ventralen Fusion. Der Bandscheibenraum wird hierbei mit einem mit einem Kunststoff-Platzhalter aufgefüllt, fest verschraubt und mit körpereigenem Knochen aufgefüllt. Dieser wird während der gleichen Operation meist vom Beckenkamm entnommen.

Wie lang dauert der Krankenhausaufenthalt?

Der stationäre Aufenthalt beträgt circa zehn bis vierzehn Tage; nach zehn Tagen ist die Heilung der Wunde so weit fortgeschritten, so dass das Nahtmaterial entfernt werden kann. Schon am ersten Tag nach der Operation wird der Patient mobilisiert und, wenn möglich, zum Laufen motovoert. Dabei wird er von kompetentem Pflegepersonal und Physiotherapeuten angeleitet.

Um den zehnten Tag nach der Operation erfolgt eine Röntgenuntersuchung bei der das eingebrachte Fremdmaterial kontrolliert wird. Das Sitzen in gekrümmter Haltung sollte in den ersten sechs Wochen nach der Operation vermieden werden, es besteht jedoch keine echte Einschränkung in der Bewegung.Allerdings sollten Extrembewegungen noch vermieden werden. Für die ersten Wochen zu Hause ist es wichtig, sich „rückengerecht" zu verhalten. Während des stationären Aufenthaltes wird dieses jedoch ausgiebig durch die Therapeuten angelernt.

Wie erfolgt die Nachbehandlung?

Eine Rehabilitationsmaßnahme ist in der Regel nicht notwendig. Der weiterbehandelnde Arzt sollte jedoch Krankengymnastik verordnen, um die hier eingeübten Bewegungsabläufe und Kräftigungsübungen weiter zu vertiefen. Zu beachten ist jedoch, dass die vollständige Durchbauung des Knochens der Spondylodese mehrere Wochen in Anspruch nehmen kann.

Wie wird die Operation ausgeführt?

Ziel ist es, den erweichten Wirbelkörper durch Einspritzen von Knochenzement zu stabilisieren, die Schmerzen zu lindern und ein weiteres Einsacken des Wirbels (Wirbelsinterung) zu verhindern. Die Operation erfolgt in Bauchlage und örtlicher Betäubung, Teil- oder Vollnarkose.

Der betroffene Wirbel wird mit Hilfe eines Röntgengerätes exakt lokalisiert und anschließend über eine kleine Hautinzision eine Hohlnadel im Wirbel platziert. Nach erneuter Lagekontrolle mittels Kontrastmittel wird durch diese Hohlnadel flüssiger Knochenzement eingespritzt. Das Aushärten des Zements führt zu einer Festigung des Wirbels mit oftmals deutlicher Schmerzminderung und im besten Fall sogar Schmerzfreiheit. Nach der Entfernung der Hohlnadel und Versorgung der Einstichstelle kann der Patient sofort auf dem Rücken liegen. Die Belastbarkeit des Wirbelkörpers ist ebenfalls sofort gegeben.

Bei der Kyphoplastie wird - im Gegensatz zur Vertebroplastie - zusätzlich versucht, den eingesunkenen Wirbelkörper wieder aufzurichten. Hierzu wird nach Punktion des Wirbels zunächst ein kleiner Ballon eingeführt und dieser soweit aufgepumpt, bis sich der eingesunkene Wirbelkörper wieder aufrichtet. Erst dann wird der entstandene Hohlraum mit Knochenzement gefüllt.

Beim Cavity Debulking wird vor dem Einspritzen des Knochenzements das raumfordernde Tumorgewebe im Wirbelkörper mittels Hitzeelektroden zerstört und so ein Fortschreiten des Metastasenwachstums lokal verhindert.

Wie lange muss ich im Krankenhaus bleiben?

In der Regel wird eine Vertebroplastie/ Kyphoplastie/ Cavity Debulking kurzstationär durchgeführt. Das bedeutet, dass nach erfolgtem Eingriff lediglich ein kurzer stationärer Aufenthalt von wenigen Tagen notwendig ist. In dieser Zeit wird mit intensiven krankengymnastischen Übungen begonnen.

Wie erfolgt die Nachbehandlung? 

Weitere Nachuntersuchungen sind bei Schmerzfreiheit nicht notwendig. Auf eine Fortsetzung der Medikamenteneinnahme und Kräftigungsübungen für die Rückenmuskulatur kann jedoch nicht verzichtet werden, da die Grunderkrankung nicht geheilt ist und angrenzende Wirbel sonst ebenfalls einbrechen könnten.

Therapie

Bei leichten bis mittelgradigen Verengungen können konservative Maßnahmen wie stabilisierende Krankengymnastik, entzündungshemmende Medikamente und Infiltrationen der Wirbelsäule zum Beispiel mit Schmerzmitteln, Linderung verschaffen.

Hat die konservative Therapie keine befriedigende Beschwerdebesserung gebracht, so ist eine operative Entlastung des Spinalkanals sinnvoll. Die Operation besteht in der Erweiterung des Spinalkanals

Wie wird die Operation ausgeführt?

Über einen Hautschnitt im Lendenwirbelsäulenbereich erreicht der Operateur die Lendenwirbelsäule und kann so das den Wirbelkanal einengende Knochen- und Bindegewebe entfernen. Die Wirbelbögen werden verdünnt und die verdickten und verkalkten Bänder werden entfernt. Die Erweiterung des Kanals wird schonend und unter Erhaltung der Stabilität durchgeführt (selektive Dekompression), damit die Grundstruktur des Wirbels erhalten bleibt. Besteht gleichzeitig eine Instabilität der Wirbel, muss oft zusätzlich zu der Erweiterung des Spinalkanals eine Versteifung durchgeführt werden. In der einfachsten Form gelingt dies durch einen zwischen die Dornfortsätze eingebrachten Platzhalter, den sogenannten Spacer. In unserer Klinik verwenden wir den interspinösen Spacer nach Wallis. Dieser weitet den hinteren Zwischenwirbelraum, durch den die Nervenwurzeln austreten, auf und trägt so ebenfalls zur Entlastung der Nervenstrukturen und so zur Beschwerdelinderung bei. Oft ist das aufwändigere Verfahren mit dem Einsetzen von Schrauben und Stäben erforderlich (siehe auch: Versteifungsoperationen an der Wirbelsäule). In diesem Fall werden zusätzlich körpereigener Knochen, Knochenersatz-Material und Wachstumsfaktoren der neuesten Generation für eine dauerhafte Stabilität verwendet.

Wie lang ist der Krankenhausaufenthalt?

In der Regel wird eine Dekompressionsoperation kurzstationär durchgeführt. Das bedeutet, dass nach erfolgtem Eingriff lediglich ein kurzer stationärer Aufenthalt von wenigen Tagen notwendig ist. Bei einer zusätzlichen Platzhalterimplantation orientiert sich die Aufenthaltsdauer am Wundheilungsverlauf. In dieser Zeit wird bereits mit einer krankengymnastischen Übungsbehandlung begonnen.

Wie erfolgt die Nachbehandlung?

Bei komplikationslosem Verlauf erfolgt im Anschluss an den stationären Aufenthalt keine Rehabilitationsmaßnahme im Sinne einer Kur. Eine intensive ambulante Krankengymnastik zur Kräftigung der Rumpfmuskulatur ist ausreichend und wird bereits während des stationären Aufenthaltes eingeleitet.

Wie wird die Operation ausgeführt?

Bei schmerzhaften Veränderungen der Gelenke oder Einengung des Nervenkanals kann ein hinterer Zugang (Dorsaler Operationszugang) gewählt werden. Dabei wird die Nackenmuskulatur nach entsprechendem längs verlaufendem Hautschnitt in der Mitte durchtrennt und von der Wirbelsäule abgelöst. Die schmerzhafte Stelle wird dann mit einem Titanimplantat sorgfältig versteift. Um die Halswirbel definitiv zu stabilisieren, benötigt man einen Titan-Käfig und/oder einen Knochenspan, der aus dem Beckenkamm gewonnen wird. Auch die Möglichkeit Knochenersatz-Material anzuwenden besteht. Liegt eine ausgeprägte Verengung des Nervenkanals vor, muss dieser erweitert werden. Dazu gibt es zwei Möglichkeiten, indem entweder die gesamten Wirbelbögen entfernt oder die Wirbelbögen aufgeklappt werden.

Beim zweiten Vorgehen kann eine gewisse Beweglichkeit der Halswirbelsäule erhalten werden. Werden die Wirbelbögen dagegen entfernt, folgt in der Regel eine Stabilisierung der Halswirbel. Der Vorteil ist, dass vom hinteren Zugang aus einzelne oder mehrere Halswirbel versteift werden können. Das Rückenmark kann so selbst bei ausgeprägten langstreckigen Verengungen des Nervenkanals wirksam entlastet werden. Mögliche Nachteile und Komplikationen: Die empfindliche, kräftige Nackenmuskulatur wird abgelöst. Dies kann gelegentlich hartnäckige Muskelverspannungen und Ermüdungsgefühle im Nackenbereich nach sich ziehen.

Soll bei degenerativer Halswirbelsäule die Stellung der Halswirbelsäule korrigiert oder das Rückenmark entlastet werden, weil der Nervenkanal von vorne eingeengt ist, wird ein vorderer Zugang gewählt (ventraler Operationszugang). Durch einen quer oder längs verlaufenden Hautschnitt kann dabei auf die Vorderseite der Halswirbelsäule eingegangen werden. Dadurch kommen die Vorderseiten der Wirbelkörper und die Bandscheiben ins Blickfeld. Je nach Eingriff wird hier die Bandscheibe isoliert oder zusammen mit dem Wirbelkörper entfernt. Dies ermöglicht den Zugang zum Nervenkanal. In dieser Phase muss besonders auf die Schonung des Rückenmarks geachtet werden. Um Form und Stabilität der Halswirbelsäule zu erhalten, wird die Bandscheibe oder der Wirbelkörper ersetzt, und zwar mit geeigneten künstlichen Implantaten, Beckenknochen oder Knochenersatz. Sie haben die Funktion eines Platzhalters anstelle der entfernten Bandscheibe oder des Wirbelkörpers. Eine Plattenfixation kann erforderlich sein, wenn es darum geht, die Stabilität der Halswirbelsäule zusätzlich zu verbessern. Als neuere Methode kann in gewissen Fällen die Bandscheibe mit einer beweglichen Prothese ersetzt werden. Damit wird eine Versteifung vermieden, und die potenzielle Überbelastung der angrenzenden Bandscheiben und Gelenke entfällt.

Wie lange ist der Krankenhausaufenthalt?

Der stationäre Aufenthalt beträgt circa zehn bis vierzehn Tage; nach zehn Tagen ist die Heilung der Wunde so weit fortgeschritten, so dass das Nahtmaterial entfernt werden kann. Schon am ersten Tag nach der Operation wird der Patient mobilisiert. Dabei wird er von kompetentem Pflegepersonal und Physiotherapeuten angeleitet. Um den zehnten Tag nach der Operation erfolgt eine Röntgenuntersuchung, bei der das eingebrachte Fremdmaterial kontrolliert wird.

Wie erfolgt die Nachbehandlung?

Eine Rehabilitationsmaßnahme ist in der Regel nicht notwendig. Der weiterbehandelnde Arzt sollte jedoch Krankengymnastik, gegebenenfalls auch Ergotherapie verordnen, um die hier eingeübten Bewegungsabläufe und Kräftigungsübungen weiter zu vertiefen und zum Beispiel Greifvorgänge zu trainieren. Zu beachten ist jedoch, dass die vollständige Durchbauung des Knochens der Spondylodese mehrere Monate in Anspruch nehmen kann.