Diagnose und Therapie der Amyothrophen Lateralsklerose (ALS)

Faszikulationen (Muskelzuckungen) können im Rahmen der ALS auftreten, werden aber nur teilweise von den Patienten als unangenehm und nur selten als schmerzhaft empfunden. Ein Therapieversuch, zum Beispiel mit Gabapentin (z.B. Neurontin®) in aufsteigender Dosierungen ist bei einer Beeinträchtigung des Patienten gerechtfertigt (Beginn mit 3 x 100 mg und Steigerung auf zum Beispiel 3 x 600 mg/ Tag). Die Ausprägung der Faszikulationen verändert sich im Krankheitsverlauf und nimmt häufig im Verlauf ab.

Muskelkrämpfe (Crampi) treten ebenfalls häufig bei Patienten mit einer ALS auf, sind jedoch wie die Faszikulationen nur ein sehr unspezifisches Symptom. Viel häufiger treten Muskelcrampi und Faszikulationen im Rahmen anderer, harmloser Erkrankungen auf oder stellen sogar die einzigen Symptome dar. Man spricht dann von einem Crampus-Faszikulations-Syndrom. Starke muskuläre Belastung, aber auch Kälte, Wasser- und Elektrolytmangel sowie andere Faktoren wie Schlafentzug, Alkohol oder Nikotin können das Auftreten von Muskelkrämpfen und Faszikulationen begünstigen. Sie treten jedoch auch spontan auf. Prophylaktisch kann zum Beispiel ein regelmäßiges körperliches Ausdauertraining empfohlen werden. Akut kann eine passive Dehnung des betroffenen Muskels Symptomlinderung erreichen.

Therapiemöglichkeiten

Bei häufigem Auftreten mit subjektiver Beeinflussung kann ein Therapieversuch mit Magnesium, Chinin (z.B. Limptar®), sowie „membranstabilisierenden“ Medikamenten (z.B. Gabapentin oder Pregabalin) erfolgen. Nach einer Meta-Analyse (amerikanischen Akademie für Neurologie (AAN) in der Zeitschrift „Neurology“ vom Februar 2010) zeigt Chininsulfat (Limptar N®) die beste Wirkung und wird daher regelmäßig auch bei anderen Nerven- und Muskelerkrankungen empfohlen, jedoch stellt sich die Kostenübernahme durch die Kostenträger zum Teil schwierig dar. Bei einer empfohlenen Dosis von 200 mg zweimal pro Tag ergeben sich Monatstherapiekosten von circa 32 Euro. 

Limptar N ist ohne Rezept in Apotheken erhältlich. Auf der anderen Seite ist die Anwendung von Chininsulfat gegen "nächtliche Wadenkrämpfe" wegen des Auftretens von Thrombozytopenien und damit in Verbindung gebrachter Todesfälle seit einigen Jahren in Australien und Neuseeland nicht mehr zugelassen. Auch die FDA hat 2009 erneut vor der Anwendung in dieser nicht mehr zugelassenen Indikation gewarnt und die englische Arzneimittelbehörde hat im Juni 2010 die Anwendung von Chininsulfat in dieser Indikation erheblich eingeschränkt.

Interessanterweise gelang für Magnesium kein Wirksamkeitsnachweis für die Behandlung von Muskelkrämpfen. Aufgrund der geringen Kosten und des unproblematischen Nebenwirkungsprofils ist ein Therapieversuch mit Magnesium zum gegenwärtigen Zeitpunkt jedoch weiterhin gerechtfertigt und gilt unverändert als Therapiestandard.

Die Sialorrhoe (vermehrte Speichelmengen im Mund, zum Teil mit Austreten aus dem Mund, tritt mit Auftreten einer Schluckstörung auf (Unfähigkeit, den produzierten Speichel zu schlucken) und belastet die Patienten häufig sehr stark. Neben der gesundheitlichen Gefährdung durch Aspiration des Speichels führt der Speichelverlust aus dem Mund zu einer deutlichen Beeinträchtigung der Lebensqualität. Aus palliativmedizinischer Sicht ist die Behandlung der Sialorrhoe daher in der Regel indiziert und wichtig.

Von der Sialorrhoe zu unterscheiden sind jedoch die Eindickung des Schleimes und eine vermehrte Bronchialsekretion sowie eine Störung des Abhustens durch eine Schwäche der Atem- und Atemhilfsmuskulatur.


Verschiedene Medikamente, die die Speichelproduktion hemmen, stehen zur Verfügung. In der Regel erfolgt die Behandlung mit Amitriptylin (z.B. Saroten®), da es bei diesem Antidepressivum zu einer ausgesprochenen Mundtrockenheit als Nebenwirkung kommt (anti-cholinerger Effekt). Zu Beginn erfolgt eine abendliche orale Einnahme von 10 bis 25 mg/ Tag. In der Folge kann die abendliche Dosis auf 75 mg gesteigert werden und eine morgendliche Gabe ergänzt werden. Alternativ oder in Kombination erfolgt die Behandlung mit einem Scopolamin-Pflaster (z.B. Scopoderm TTS®) oder Atropin (z.B. Tropfen, Atropin sulfuricum AWD Tabletten®). Vor einer entsprechenden Behandlung sollte die Absprache mit dem Hausarzt und eine EKG-Untersuchung erfolgen.

Bei unzureichender Wirkung insbesondere im Verlauf der Erkrankung kann als Alternative oder als Ergänzung der oralen Medikation eine lokale Applikation von Botulinumtoxin Typ A (BoNT-A: Dysport®, Botox® oder Xeomin®) in die Speicheldrüsen gegeben werden. Hierzu erfolgt eine ultraschallgesteuerte Injektion in die Ohrspeicheldrüse (Glandula parotis) sowie in die Speicheldrüse unterhalb des Unterkiefers (Glandula submandibularis). Diese chemische Denervierung der Speicheldrüsen führt zu einer Verringerung der Speichelproduktion für etwa drei bis vier Monate. Auf Grund der Möglichkeit einer Schwächung auch der Kau- und Schluck­muskulatur sollte eine Behandlung nur bei ausreichender Erfahrung des behandelnden Arztes nach ausführlicher Aufklärung der Patienten durchgeführt werden. Darüberhinaus muss vor der ersten Behandlung eine Kostenzusage des Kostenträgers vorliegen, da es sich um einen „Off-label-use“ handelt. Insgesamt steht aber mit der lokalen BoNT-Injektion eine sehr wirkungsvolle und nebenwirkungsarme Therapie zur Verfügung. Eine Behandlung ist lediglich drei bis viermal im Jahr erforderlich. 

Eine Strahlentherapie der Ohrspeicheldrüse führen wir immer häufiger in Kooperation mit bestimmten Praxen und Fachabteilungen durch. Hierbei kommt es, im Gegensatz zur BoNT-Injektion, zu einer endgültige Schädigung der Speicheldrüsen mit abgestufter Reduktion der Speichelproduktion. Mittlerweile liegen ausreichende Daten über diese Therapie vor, so dass die Strahlentherapie eine etablierte Behandlungsmethode zur Reduktion des Speichelflusses bei der Amyotrophen Lateralsklerose darstellt und sowohl von der Deutschen Fachgesellschaft der Neurologen als auch der Strahlentherapeuten empfohlen wird.

Eindickung von Schleim, vermehrte Bronchialsekretion

N-Acetylcystein (z.B. ACC®) oder Ambroxol (z.B. Mucosolvan®) wird häufig eingesetzt, um insbesondere das Bronchialsekret zu verflüssigen und ein Abhusten zu ermöglichen. Entscheidend ist jedoch, auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr zu achten. Auch eine inhalative Therapie eventuell auch mit Sekretolytika, (z.B. Mucosolvan®, Bromhexin-Inhalat®) kann durchgeführt werden.

Vermindertes Abhusten

Bei zusätzlicher Muskelschwäche der Atem- und damit auch der „Husten“-Muskulatur mit deutlicher Einschränkung des Abhustens (Vitalkapazität auf weniger als 50 Prozent vermindert) sollte die Indikation zur Versorgung mit einem Husten-Unterstützer (z.B. Cough-Assist® der Fa Heinen und Löwenstein) gestellt werden. Zusätzlich kann eine „Schüttelmassage“ des Brustkorbes z.B. mittels Vibrax® besser aber durch eine sogenannte Schüttelweste erfolgen.

Parallel sollte eine Atemtherapie mit „forciertem Sekrtemanagement“ erfolgen.

Durch eine Schwäche der Kau- und Schlundmuskulatur kommt es zu einer Schluckstörung. Ursache ist die Degeneration der motorischen Neuronen im Hirnstamm (bulbäre Symptomatik) oder in übergeordneten Bereichen (pseudobulbäre Symptomatik). Häufiges Initialsymptom einer Bulbärsymptomatik ist das Verschlucken an Flüssigkeiten.

Die Folgen der Schluckstörungen sind die Neigung zur Aspiration (unkontrolliertes Eintreten von Speichel und Nahrung in die Atemwege) von Speichel und Nahrungsbestandteilen, eine zum Teil ausgeprägte Verlängerung der Dauer der Mahlzeiten sowie eine Verringerung der oralen Nahrungsaufnahme. 
Ein Gewichtsverlust tritt hingegen häufig schon vor Auftreten einer Schluckstörung als krankheitsimmanente Symptomatik auf.

Mögliche Folgen einer Aspiration sind akute Atemnot (Dyspnoe) durch Verlegung der Atemwege mit zum Teil ausgeprägten Angstzuständen sowie eine Entzündung der Atemwege (Bronchitis) und der Lungen (Pneumonie).

Bei Auftreten einer Dysphagie ist eine logopädische Behandlung mit funktionellem Schlucktraining (Erlernen wichtiger Kompensationsstrategien wie Verkleinerung der Schluckeinheiten, absichtliches Husten nach dem Schlucken etc.) indiziert.

Magensonde (PEG) bei Schluckstörungen

Bei einer manifesten Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die Schluckstörung empfehlen wir bereits in einer frühen Phase die Anlage einer Ernährungssonde (perkutane endoskopische Gastrostomie = PEG). Über die PEG erfolgt die Nahrungsaufnahme unter Umgehung des Mundes und der Speiseröhre direkt in den Magen. 

Ziel hierbei ist es, den Patienten eine Nahrungsaufnahme über den Mund als „Genuss-Essen“ so lange wie möglich zu ermöglichen, unabhängig von der erforderlichen Ernährung, die zu Beginn zu einem kleinen Teil und später eventuell nahezu ausschließlich über die PEG erfolgen kann. Das bedeutet: eine Magensonde sollte so früh wie nötig und nicht so spät wie möglich in Absprache mit dem Patienten gelegt werden. 

Die Anlage der PEG erfolgt im Rahmen eines kurzen Krankhausaufenthaltes für etwa fünf Tage in einer neurologischen oder internistischen Klinik. Die ALS-Ambulanz am Alfried Krupp Krankenhaus in Rüttenscheid kooperiert dabei mit der Klinik für Pneumologie, Gastroenterologie und Innere Medizin im Haus in Steele.

Der operative Eingriff wird in einer Abteilung für Endoskopie durchgeführt und umfasst weniger als eine Stunde. Hierbei erfolgt der Eingriff in der Regel im Rahmen einer Magenspiegelung mit der Fadendurchzugsmethode. Nach örtlicher Betäubung erfolgt ein wenige Millimeter langer Schnitt in die Bauchhaut, durch den eine Kanüle in den Magen eingeführt wird, hierdurch wird ein Faden gezogen und mittels Endoskop durch den Magen und die Speiseröhre aus dem Mund des Patienten herausgezogen. An diesen Faden wird nun die Magensonde befestigt und durch Zug am anderen Fadenende durch den Mund, die Speiseröhre und den Magen nach außen gezogen. Am inneren Ende der Sonde ist eine Plastikplatte befestigt, um ein Durchrutschen der Sonde nach außen zu verhindern. An der Bauchdecke wird die Sonde durch eine Gegenplatte fixiert. Bereits wenige Tage nach dem Eingriff kann eine energie-, vitamin- und mineralhaltige Flüssignahrung durch die PEG-Sonde verabreicht werden. Nach der Entlassung nach Hause sollte eine Anleitung durch eine speziell ausgebildete ambulante Krankenschwester oder Ernährungsberaterin erfolgen. Dabei steht die Handhabung der PEG-Sonde im Vordergrund. Während des weiteren Krankheitsverlaufes findet eine Kontrolle der PEG-Eintrittsstelle und der Ernährungstherapie durch Ernährungstherapeuten statt.

Eine krankengymnastische Behandlung stellt die Grundlage der Paresen-Behandlung bei der ALS dar. Eine spezielle Krankengymnastik zur Behandlung der ALS wurde bisher jedoch nicht entwickelt. Zu empfehlen ist eine regelmäßige krankengymnastische Übungsbehandlung auf neurophysiologischer Basis (KG-ZNS) durch eine Neurophysiologische Praxis, die sich mit der Behandlung von neurologischen Krankheitsbildern gut auskennt. (zwei bis dreimal pro Woche für mindestens 30 bis 45 Minuten). Spezielle Erfahrungen mit der ALS sind von Vorteil, jedoch nicht zwingend erforderlich. 

Vorrangiges Ziel der Physiotherapie ist der Funktionserhalt der noch intakten Muskulatur sowie der bereits betroffenen Muskulatur. Darüber hinaus dient sie der Prophylaxe von Komplikationen wie Schmerzen, Kontrakturen (Sehnenverkürzungen), Thrombosen u.a. Das Fortschreiten der Erkrankung und damit eine zunehmende Behinderung kann durch eine Physiotherapie jedoch nicht verhindert werden. 

Der Einsatz von therapeutischen Hilfsmitteln (z.B. Orthesen), Lagerungs- und Transporthilfen (Treppenlifter, Badewannenlifter, Pflegebetten etc.) und Mobilitätshilfen (Gehwagen, Aufstehhilfen, Rollstühle etc.) erfordert eine spezialisierte Information, Beratung und Versorgung.

Bei der ALS ist eine schwere behandlungsbedürftige Spastik relativ selten. Ziel der antispastischen Therapie ist eine Symptomkontrolle, also zum Beispiel eine Schmerzreduzierung durch eine Verminderung der erhöhten Muskelspannung bei gleichzeitigem Erhalt eines benötigten Haltetonus um eventuell auch eine funktionelle Verbesserung der Bewegungsmöglichkeit zu erzielen. Auch hier stellt die physiotherapeutische Therapie auf neurophysiologischer Basis die Methode der Wahl dar. Bei ausgeprägter Symptomatik ist die selbständige Therapie zu Hause an einem Bewegungstrainer sinnvoll.

Eine orale, medikamentöse Behandlung der Spastik kann mit folgenden Medikamenten erfolgen: Tolperison (z.B.Viveo®, Mydocalm®), Baclofen (Lioresal®) und Tizanidin (Sirdalud®). Sie ist jedoch in vielen Fällen problematisch, da häufig hohe Medikamentendosen erforderlich sind, in der Regel eine lokal akzentuierte Symptomatik vorliegt und die Gefahr des Auftretens unerwünschter Arzneimittelwirkungen besteht mit zum Beispiel Müdigkeit, Gleichgewichtsstörung, Taumel, Schwäche und ähnlichen Symptomen.

Bei deutlich ausgeprägter Spastik in einem umschriebenen Bereich ist bei Versagen der medikamentösen Therapie oder bei unzureichender Wirkung und Auftreten von Nebenwirkungen eine Behandlung mit Botulinumtoxin zu diskutieren. Hierbei erfolgt eine lokale intramuskuläre Injektion von Botulinumtoxin Typ A (BoNT-A: Dysport®, Botox® oder Xeomin®) in der betroffenen Muskelgruppe. Ziel ist eine umschriebene „chemische Denervierung“ mit Schwächung der überaktiven Muskulatur. Vorteil ist die rein lokale Wirkung (noch im Hochdosisbereich sind systemische Wirkungen möglich) bei überschaubarem Nebenwirkungsrisiko (Einblutung, Entzündung, Schmerzen). Eine zu starke Schwächung der Muskulatur ist theoretisch möglich, kommt in der Praxis aber nahezu nie vor. Der erhoffte Effekt zeigt sich nach etwa ein bis zwei Wochen und hält über etwa drei Monate an. Danach ist eine erneute Injektion erforderlich. Langzeitwirkungen oder –schäden sind nicht zu erwarten. Die Indikationsstellung ist jedoch beschränkt auf eine umschriebene Beschwerdesymptomatik auf Grund der Spastik, zum Beispiel im Bereich des Fußes oder der Zehen. Darüber hinaus besteht für die Verwendung von BoNT zur Behandlung der Spastik auf Grund einer ALS weiterhin keine Zulassung, so dass auch hier eine vorherige Kostenzusage der Kostenträger erforderlich ist.

Eine Sprechstörung (Dysarthrie) ist eine weitere typische Symptomatik bei Manifestation des Krankheitsprozesses im bulbären Bereich mit ausgeprägter Schwäche des „Sprechaparates“ oder als pseudobulbäre Dysarthrie bei betonter Schädigung des zentralen, ersten Motoneurons (spastische Einflüsse) mit einer Bewegungs- und Koordinationsstörung des Sprechvorganges. Eine sprechabhängige Atemnot (belastungsabhängige Dyspnoe) kann ebenfalls vorliegen. 

Therapie der Wahl ist die logopädische Behandlung, die zum Beispiel in Atem- und Sprechübungen zur Nutzung der Restfunktionen des Sprechapparates besteht. 

Bei manifester Behinderung der Patienten ist die individuell angepasste Versorgung mit Kommunikationshilfen erforderlich. Einfache Schreib- und Buchstabentafeln stellen dabei eine hohe Anforderung an die Funktionalität der Arme. Elektronische Kommunikations- bzw. Steuerungsmittel können an eine weitere Zunahme des Behinderungsgrades im Krankheitsverlauf angepasst werden. Entsprechende Steuerungstechniken ermöglichen sogar eine Steuerung von Prozessen in der unmittelbaren Umwelt des Patienten (Steuerung von Lampen, Fensteröffnung, TV, CD-Spieler, Blattwendegeräte etc.), bei zunehmendem Verlust der Armmotorik auch durch die erhaltene Augenmuskelfunktion (Umfeldsteuerung).

Bei dem Symptom des pathologischen Lachens, Weinens und Gähnens handelt es sich um ein unkontrolliertes Lachen, Weinen oder Gähnen, das situativ und emotional nicht begründet ist. Hierbei handelt es sich um die Folge einer zentralen Schädigung (zentrale Enthemmung, motorische Dysinhibition) und ist Ausdruck des Pseudobulbärsyndroms. 

In erster Linie müssen hierbei der Patient und sein Umfeld über die Ursache der Beschwerden aufgeklärt werden. Ein medikamentöser Behandlungsversuch kann erfolgen, wenn die Patienten durch die Symptome stark belastet sind. Zur Verfügung stehen zum Beispiel zum Beispiel die Serotoninwiederaufnahmehemmer Citalopram (Cipramil ®) oder Fluvoxamin (Fevarin®) in hohen Dosierungen. Alternativ ist ein Behandlungsversuch mit L-Dopa (z.B. D: Nacom®, Madopar®) oder Lithium (z.B. Quilonum®) möglich, die Ergebnisse sind jedoch in der Regel schlechter.

Die Schwäche der Atem- und Atemhilfsmuskulatur (Hypoventilation) ist ein regelhaftes Symptom der fortgeschrittenen ALS und stellt den begrenzenden Faktor für die Lebenserwartung der Patienten dar. In der Regel kommt es aber nicht zum Ersticken durch Sauerstoffmangel, sondern zu einem Anstieg von Kohlendioxid im Blut (Retention) mit entsprechender Bewusstseinstrübung. Die Symptome sind typischerweise nächtliche Schlafstörungen, Alpträume, Unruhezustände und Tachykardie (beschleunigter Puls), morgendliche Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit, Tagesmüdigkeit und Konzentrationsstörungen. 

Zur Behandlung der Symptome einer chronischen Hypoventilation ist eine nicht-invasive Maskenbeatmung möglich, hierbei sollte in der Regel auf den Einsatz von Sauerstoff verzichtet werden. Im weiteren Verlauf besteht prinzipiell die Möglichkeit eines Luftröhrenschnittes (Tracheotomie) und die Durchführung einer invasiven maschinellen Beatmung, diese wird jedoch aktuell in Deutschland nur bei weniger als zehn Prozent der ALS-Patienten durchgeführt. 

Die Langzeitbeatmung erfolgt überwiegend mit einer häuslichen Beatmungstechnik in pflegerischer Betreuung durch ambulante Beatmungsteams. Im Vorfeld sollte eine spezialisierte Beratung der Patienten und deren Angehörigen über die verschiedenen Beatmungsformen und die entsprechenden Folgen durchgeführt werden. Die nicht-invasive Maskenbeatmung kann den natürlichen Krankheitsverlauf nicht aufhalten und auch das Überleben der Patienten nicht maßgeblich beeinflussen. 

ALS-Patienten, die invasiv maschinell beatmet werden, sterben hingegen nicht mehr an den Folgen der ALS und erleben weitere Krankheitsstadien, die ein Patient ohne Beatmung nicht erlebt. Diese Konsequenzen müssen offen erörtert werden. Die Entscheidung der Patienten sollte optimalerweise bereits in einem früheren Krankheitsverlauf in Form einer<link file:4449> Patientenverfügung festgehalten werden.

Die ALS-Ambulanz am Alfried Krupp Krankenhaus in Rüttenscheid kooperiert mit der Klinik für Pneumologie, Gastroenterologie und Innere Medizin im Haus in Steele.