Fuß und Sprunggelenk: Diagnose und Therapie

Wann ist die Operation angezeigt?

• Frischer oder veralteter Riss der Achillessehne
• Chronische Achillessehnenschmerzen (Achillodynie)
• Entzündungen des Sehnengleitgewebes der Achillessehne (Paratenonitis und Bursitis)
• Knochenwucherungen am Sehenansatz (Haglundexostose und Fersensporn)
  
  

Operationsverfahren

• Naht oder plastische Rekonstruktion der Achillessehne
• Entfernung von erkranktem Sehnengewebe
• Entfernung von erkranktem Gleitgewebe
• Entfernung eines Schleimbeutels
• Abtragung von knöchernen Vorsprüngen/Spornen
   
  
  

Krankenhausaufenthalt

Es sind ein vorstationärer Untersuchungstag, der stationäre Aufenthalt von 3 bis 10 Tagen sowie eine anschließende  Arbeitsunfähigkeit von einer bis zu 12 Wochen einzuplanen.

Nachbehandlung in Abhängigkeit von der Operation

• Krankengymnastik
• 2 bis 6 Wochen Stabilschuh/ Spezialorthese/ Gips
• Teil- bis Vollbelastung an Unterarmgehstützen

Als Ursachen werden Verschleiß und mechanische Ursachen angenommen. Begleiterkrankungen (zum Beispiel Gicht, chronische Polyarthritis), systemische Kortisontherapie, lokale Infiltrationen mit Kortisonpräparaten können einen Achillessehnenriss begünstigen.

Wann ist eine Operation angezeigt? 

Ein frischer Riss der Achillessehne sollte in der Regel durch eine Naht der Sehne versorgt werden. Es gibt auch die Möglichkeit, einen Achillessehnenriss konservativ, ohne Operation zu behandeln. Diese Verfahren befinden sich jedoch in der Erprobung, sind nur bei gewissen Rissformen angezeigt und machen einen aufwändigen Nachbehandlungs- und Nachuntersuchungsplan notwendig. Bei Patienten mit erhöhtem Risiko, zum Beispiel bei Diabetikern, Patienten mit Durchblutungsstörungen oder schweren Allgemeinerkrankungen kann es ebenfalls geboten sein, eine nichtoperative Behandlung durchzuführen. Ältere Risse der Sehne mit Funktionseinbußen können oft nur durch eine Operation erfolgversprechend behandelt werden.

Wie wird die Operation durchgeführt? 

Der Eingriff erfolgt in Teil- oder Vollnarkose und in Bauchlage. Das Prinzip der Operation ist es, die meist faserig auseinandergerissen Sehnenstümpfe aneinander beziehungsweise übereinander zu legen, um so eine straffe Narbenbildung zu ermöglichen. Dazu wird an der Innenseite der Achillessehne ein circa zehn bis zwölf Zentimeter längs verlaufender Schnitt gemacht. Es gibt eine Vielzahl von Nahttechniken. Die von uns verwandte Rahmennaht legt die Sehnenstümpfe aneinander an, durchflechtet einen Teil der gesunden Sehen und entlastet so die Rissstelle. Bei „günstigem" Verlauf des Risses gelingt bisweilen eine Rekonstruktion der Sehne ohne größere Hautschnitte. Zur weiteren Entlastung der Naht wird noch in Narkose eine Gipsschiene angelegt.

Der stationäre Aufenthalt beträgt in der Regel ein bis sieben Tage. Manchmal, wenn beispielsweise starke Schwellungen auftreten, empfehlen wir einen stationären Aufenthalt bis zum Abschluss der Wundheilung am zehnten Tag.

Wie sieht die Nachbehandlung aus ? 

Nach der Operation trägt der Patient eine Unterschenkelgipsschiene. Der Patient darf nicht auftreten und geht an Unterarm-Gehstützen. Nach Entfernung der Drainageschläuche und sobald es die Schwellung der Wunde zulässt, in der Regel am zweiten postoperativen Tag, wird eine Stiefelorthese mit einem Fersenkeil angepasst. Jetzt darf der Patient den Fuß mit 20 bis 30 Kilogramm belasten. Am zehnten Tag nach der Operation werden die Wundfäden entfernt. Drei bis vier Wochen nach der Operation wird die Höhe des Fersenkeils reduziert. In der fünften Woche wird der Fersenkeil vollständig entfernt. Nach der sechsten Woche darf wieder normales Schuhwerk getragen werden. Krankengymnastik und physikalische Therapie können begleitend direkt nach der Operation erfolgen. Solange der Fuß nicht voll belastet werden darf, müssen Antithrombosespritzen verabreicht werden. Sportlich kann ab der zwölften Woche nach der Operation ein leichtes Lauftraining auf ebenem Boden aufgenommen werden. Bis zur 16. postoperativen Woche kann das Training allmählich bis zu sportartspezifischen Anforderungen gesteigert werden. Ratsam wäre es, wenn der sportliche Wiedereinstieg von einem Arzt und Krankengymnasten gesteuert und überwacht würde.

Die Operation wird in der Regel ambulant oder kurzstationär durchgeführt. Bei der Nachbehandlung erfolgt eine schrittweise Aufbelastung an Unterarmgehstützen bis zur Vollbelastung nach circa ein bis zwei Wochen. Begleitend dazu bekommt der Patient eine krankengymnastische Übungsbehandlung und Thromboseprophylaxe.

Funktion des Sprunggelenkes

Das obere Sprunggelenk (OSG) verbindet den Unterschenkel mit dem Fuß. Es ist ein Scharniergelenk, bestehend aus der Knöchelgabel (= Malleolen), den unteren Enden der Unterschenkelknochen (Schienenbein und Wadenbein), die den Talus, das Sprungbein, wie eine Klammer umfassen. Geführt und gehalten wird dieses Gelenk von kräftigen Seitenbändern und der Syndesmose, welche die beiden Unterschenkelknochen straff miteinander verbindet. Die knöchernen Gelenkanteile sind mit einer knorpeligen Gleitschicht überzogen und werden von der bindegewebigen Gelenkkapsel umhüllt. Innen ist die Gelenkkapsel von einer Schleimhaut ausgekleidet, welche Gelenkflüssigkeit produziert, die zur Ernährung des Knorpels beiträgt, das Gleiten der Gelenkpartner gegeneinander erleichtert und Stoßdämpferfunktionen übernimmt. Bewegungen im OSG werden ständig beim Gehen gebraucht, sie spiegeln sich im Abrollvorgang, in Fußhebung und in der Fußsenkung wieder. 

Wann ist eine Spiegelung des Sprungelenkes angezeigt? 

Bei anhaltenden belastungsabhängigen Schmerzen mit begleitender Schwellung im Sprunggelenk mit oder ohne vorangegangenem Trauma kann eine Schädigung des Gelenkknorpels vorliegen. Hierfür sprechen auch Bewegungseinschränkungen und Blockierungen. Weitere Gründe können vorzeitiger Gelenkverschleiß, chronische Gelenkhautentzündungen oder eine so genannte Osteochondrosis dissecans, ein umschriebenes Absterben des Gelenkknorpels sein.

Kommt es trotz Entlastung und Bewegungsruhe nicht zu einer Beschwerdelinderung, so ist meist eine Sprunggelenkspiegelung erforderlich. In unklaren Fällen kann die Diagnose vorab durch eine Kernspintomographie gesichert werden.

Wie wird die Operation durchgeführt ? 

Der Eingriff erfolgt in Teil- oder Vollnarkose und ist weitgehend unblutig. Über zwei winzig kleine Hautschnitte wird eine Kamera und kleine Operationsinstrumente eingeführt und die Bilder auf einen Monitor übertragen. Patienten mit Teilnarkose können auf Wunsch die Befunde anschaulich erklärt werden. Je nach Ursache der Beschwerden werden Entzündungen, Verwachsungen, überstehende Knochenkanten behandelt beziehungsweise entfernt.

Umschriebene Knorpelschäden können neben der Glättung beziehungsweise Entfernung des betroffenen Areals gegebenenfalls auch mit speziellen Verfahren wie der Pridiebohrung des darunterliegenden Knochens oder neuen Techniken wie der Knorpeltransplantationen behandelt werden. 

Wie lange müssen Sie im Krankenhaus bleiben? 

Der Aufenthalt richtet sich nach der Art des Eingriffes. In der Regel wird eine Sprunggelenkspiegelung ambulant oder kurzstationär durchgeführt. Das bedeutet, Sie kommen kurz vor der Operation in unsere Klinik und werden nach der Operation am selben Tag oder nach einer Nacht wieder nach Hause entlassen. Je nach notwendigem Operationsverfahren kann sich aber auch eine mehrtägige stationäre Behandlung anschließen.

Voraussetzung für eine ambulante Operation ist eine sichergestellte Versorgung zu Hause durch Angehörige oder Freunde. Die Leistungsfähigkeit beeinträchtigende Vorerkrankungen sollten nicht vorliegen und selbstverständlich sollte die Nachbehandlung durch ihren Hausarzt gesichert sein. Die Vorbereitung auf die Operation erfolgt einige Tage vorher und beinhaltet neben der Untersuchung, der Aufklärung über die Operation, dem Anfertigen neuer Röntgenbilder und der Laborkontrolle auch das Gespräch mit dem Narkosearzt.

Wie sieht die Nachbehandlung aus? 

Nach der Operation sollte der Fuß in den ersten Tagen nicht voll belastet werden. Dazu werden Sie unter krankengymnastischer Anleitung im Gebrauch von Gehhilfen angeleitet. Eine Vollbelastung ist meist nach fünf bis zehn Tagen erlaubt, die Entfernung der Fäden circa nach sieben bis zehn Tagen vorgesehen. Manchmal ist jedoch auch eine vorübergehende Gipsbehandlung oder eine längerfristige Entlastung notwendig. Bis zur Vollbelastung muß eine Thrombosephylaxe mittels Heparinspritzen erfolgen.

Wann ist eine Operation notwendig? 

Eine Operation ist erforderlich, sobald der Patient durch die vom Großzeh ausgehenden Schmerzen beeinträchtigt ist. Dies zeigt sich bei einigen Patienten bereits sehr früh, wenn eine starke Ausbeulung der Schuhe an der Innenseite des Fußes auffällt, der Patient einen Druck- und Berührungsschmerz am innenseitigen Großzeh verspürt oder in seiner Gehbelastung eingeschränkt ist. 

Wie wird die Operation durchgeführt ? 

Bei den mannigfaltigen Operationsverfahren zur Behebung eines "Hallux valgus" ist zwischen gelenkerhaltenden Verfahren und solchen, bei denen das Gelenk entfernt wird, zu unterscheiden. Des Weiteren ist eine Fehlstellung des Grundgliedes der Großzehe zu berücksichtigen. Gegebenenfalls muß hier zur korrekten Wiederherstellung der Achse zusätzlich ein Knochenkeil entnommen werden. Unter Berücksichtigung der Entstehungsursache werden in unserer Klinik vornehmlich gelenkerhaltende Verfahren angewandt. Nachfolgend sind einige Verfahren aufgeführt. Welches für Sie am besten geeignet ist, bespricht Ihr Operateur mit Ihnen. 

Chevron Osteotomie (bei normalem Knochenwinkel) 

Eine V-förmige Knochendurchtrennung von der inneren Seite des ersten Mittelfußknochens, die anschließend zu einer der Kleinzehe zugewendeten Verschiebung führt. Hierdurch stellt sich die gewünschte Korrektur der Großzehe ein. Neben der Sicherung dieser Verschiebung durch eine Titanschraube, die nicht mehr entfernt werden muß, wird regelmäßig ein begleitendender Weichteileingriff zur Korrektur der falschen Kapsel- und Muskelverhältnisse durchgeführt. 

Basisnahe Umstellungsosteotomie (bei vergrößertem Knochenwinkel) 

Dieses Verfahren stellt eine andere Möglichkeit der Korrektur der übermäßigen Fehlstellung des ersten Mittelfußknochen dar. Hier wird eine Keilkorrektur an dem dem Sprunggelenk zugewendeten Gelenkende des ersten Mittelfußknochen durchgeführt. Auch hier wird auf eine Korrektur der Weichteile (Muskeln, Bänder und Kapsel) Wert gelegt. 

Scarf-Osteotomie (bei vergrößertem Knochenwinkel)

Hier handelt es sich um eine längs der Schaftachse gerichtete Verschiebeplastik des ersten Mittelfußknochen. Wie bei der Chevron-Osteotomie wird sie mit einem korrigierenden Weichteileingriff kombiniert. 

Keller-Brandes-OP

Die Keller-Brandes-OP stellt die operativ letzte Möglichkeit zur Linderung der durch die Fehlstellung ausgelösten Schmerzen dar. Hierbei wird das Großzehengrundgelenk entfernt und die verbliebene Gelenkkapsel in den Defekt zwischen Mittelfußknochen und Grundglied eingenäht.

Wie lange ist der Krankenhausaufenthalt? 

Der stationäre Aufenthalt beträgt in der Regel ein bis sieben Tage. Manchmal, wenn beispielsweise starke Schwellungen auftreten, empfehlen wir einen stationären Aufenthalt bis zum Abschluss der Wundheilung am zehnten Tag.

Wie erfolgt die Nachbehandlung?

Nach der Operation wird dem Patient eine vorbereitete Gipsschiene angelegt, die den Fuß für einige Tage schützt. Anschließend kann in den meisten Fällen ein Vorfußentlastungsschuh angepasst und mit Abrollbelastung an Gehhilfen begonnen werden. Eine längere Gipsnachbehandlung ist nur äußerst selten notwendig. 

Vor der Entlassung aus der Klinik und etwa sechs Wochen nach der Operation wird eine Röntgenkontrolle durchgeführt. Bis zu einer Belastung mit dem halben Körpergewicht ist die tägliche Verabreichung von Thrombosespritzen notwendig.

Operation bei Hammer- oder Krallenzehe

Bei der Hammerzehe liegt eine Beugekontraktur im Zehenendgelenk vor, Krallenzehen zeichnen sich durch eine Überstreckung des Grundgelenks bei gebeugtem Mittel- und Zehenendgelenk aus. Beide Deformitäten gehen häufig mit einer dicken Hornhautschwiele einher und kommen gerne in Kombination mit einem Hallux valgus vor. Außer schmerzhaften Druckstellen und Bewegungseinschränkungen kann es zu einer Gelenksluxation kommen.

Neben dem Tragen von unpassenden Schuhen (hohe Absätze, zu enges Schuhwerk) kommen neurologische Störungen, Muskel- und Nervenverletzungen, Narbenzüge, entzündliche Erkrankungen (Polyarthritis) und genetische Faktoren als Ursache in Frage.

Eine Operation ist erforderlich, wenn die konservativen Maßnahmen nicht zum Erfolg geführt haben und der Patient durch die vom Zeh ausgehenden Schmerzen und Beeinträchtigungen geplagt ist.

Wie wird die Operation durchgeführt?

OP nach Hohmann: 
Das Operationsziel besteht in der Korrektur der Fehlstellung und der Entspannung der Sehnen, indem die Knochenstrecke verkürzt wird. Dies wird durch Entfernung eines Teils des Zehknochens erreicht. Die Operation besteht üblicherweise in einer Entfernung des nach oben vorspringenden Köpfchens des Grundgliedknochens an der Stelle, an der das Hühnerauge sitzt. Die vorübergehende Fixierung erfolgt mittels einem Draht oder einem Pflasterzügelverband. Es muss darauf geachtet werden, dass die Zehe ausreichend gekürzt wird, so dass die Erkrankung nicht wieder auftritt.
Bei noch beweglichen Gelenken (unfixierte Fehlstellung) kann evtl. eine Operation an den Sehnen und Kapsel ausreichen.
 
OP nach Weil: 
Liegt eine Verrenkungen (= Luxation) im Bereich des Zehengrundgelenks vor, kann durch eine verkürzende Verschiebeosteotomie des Mittelfußknochens eine Stellungskorrektur erzielt werden. Ergänzend wird eine Strecksehnenverlängerung und Kapsellösung vorgenommen. Die Stabilisierung erfolgt mit einer kleinen Schraube, die nicht entfernt werden muss.

Wie lange ist der Krankenhausaufenthalt?

Meistens kann die Operation im Rahmen einer ambulanten Operation durchgeführt werden. Lediglich wenn die häusliche Versorgung oder starke Schwellungen auftreten kann ein stationärer Aufenthalt von circa zwei Tagen notwendig werden.

Ein vorstationärer Untersuchungstag, die Ambulante Operation oder maximal zwei Tage stationärer Aufenthalt sowie eine Arbeitsunfähigkeit, bei Bürotätigkeit eine Woche, bei Arbeiten mit großer Belastung bis zu vier Wochen, müssen eingeplant werden.

Wie erfolgt die Nachbehandlung?

Für zwei Wochen erfolgt die Mobilisation im Vorfußentlastungsschuh unter Teil- bis Vollbelastung an Unterarmgehstützen. Dann kann der Draht oder der Pflasterzügel entfernt und eine Vollbelastung eingeleitet werden.